Wybierz podkategorię

Formularze - do pobrania

1) Udostępnianie dokumentacji medycznej

Każdy pacjent ma prawo do uzyskania kopii swojej dokumentacji medycznej z leczenia szpitalnego lub ambulatoryjnego.

Pacjent lub upoważniona przez niego osoba może wnioskować o udostępnienie dokumentacji medycznej:

  • osobiście do biura Dyrektora Szpitala lub do Sekcji Ruchu Chorych w godzinach: od 8:00 do 15:00 od pn. – pt (wejście B2 przy Izbie Przyjęć),

  • telefonicznie pod nr tel.: (61) 84-19-469 ,

  • drogą e-mailową w formie elektronicznej: dokumentacja@gpsk.ump.edu.pl

  • listownie.

Poniżej formularz do pobrania:

 F11-SRCH Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej_wyd.9 (obowiązuje od 23.09.2021r.)

 

Za udostępnienie dokumentacji medycznej Szpital pobiera opłatę w wysokości:

  • Jedna strona kopii dokumentacji medycznej - 0,40 PLN
  • Jedna strona wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej - 11,36 PLN
  • Udostępnienie dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych 2,27 PLN


Opłat, o których mowa powyżej nie pobiera się w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu po raz pierwszy w żądanym zakresie i w sposób, o którym mowa w art. 27 ust. 1 pkt 2 i 5 oraz ust. 3 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 2009 Nr 52 poz. 417)."

Podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych mogą (...) pobierać opłaty za wysłanie dokumentacji medycznej, lecz naliczona kwota musi być zindywidualizowana oraz ekwiwalentna do poniesionych kosztów. (OBJAŚNIENIA PRAWNE z dnia 3 października 2019 r. wydane przez Rzecznika Praw Pacjenta w oparciu o art. 33 ustawy z dnia 6 marca 2018 r. – Prawo przedsiębiorców).

2) Laboratorium:

 

3) Centrum Diagnostyki Prenatalnej – Pracownia Cytogenetyczna :

 

4) Pracownia Patomorfologiczna:

 

5) Pracownia Patofizjologii Szyjki Macicy

 

6) Pracownia Wirusologii Molekularnej Pracowni Patofizjologii Szyjki Macicy

7) Odbiór wyników badań

W przypadku braku możliwości osobistego odbioru wyniki badań, może odebrać je osoba wskazana przez pacjenta.

Osoba ta musi przy odbiorze okazać dowód osobisty oraz posiadać wypełniony i podpisany przez pacjenta jednorazowy dokument upoważnienia.

Formularz upoważnienia do pobrania:

plik w formacie Word:

 F300-Sz Upoważnienie jednorazowe do odbioru wyników badań

plik w formacie PDF:

 F300-Sz Upoważnienie jednorazowe do odbioru wyników badań

 


Aktualizacja domunentu: 28.11.2020