Polna 33
Poznań
IZBA PRZYJĘĆ

Minimalnie inwazyjna chirurgia ginekologiczna

Szanowne Panie,
Drogie Pacjentki!

Centrum Minimalnie Inwazyjnej Chirurgii Miednicy Mniejszej powstało aby zapewnić Pacjentkom naszego Szpitala możliwość operacyjnego leczenia schorzeń ginekologicznych przy wykorzystaniu, małoinwazyjnych technik operacyjnych.

Jeżeli leczenie chirurgiczne jest konieczne, preferujemy techniki endoskopowe, jako bardziej nowoczesne i korzystne dla naszych Pacjentek. Stosowane w naszym Centrum metody małoinwazyjne minimalizują ryzyko powikłań, skracają czas pobytu Pacjentki w szpitalu i pozytywnie wpływają na powrót do normalnej aktywności.

LAPAROSKOPIA
CZYM JEST LAPAROSKOPIA

Laparoskopia  to wziernikowanie jamy otrzewnej za pomocą instrumentu optycznego wprowadzonego przez powłoki brzuszne. Kamera wprowadzana jest najczęściej przez pępek, a pozostałe narzędzia przez jedno, dwa lub trzy jedno-centymetrowe wkłucia zlokalizowane w okolicy podbrzusza. Za pomocą wtłoczonego do jamy brzusznej CO2 uzyskujemy odmę otrzewnową , czyli „przestrzeń wewnątrz” Pacjenta potrzebną do bezpiecznego przeprowadzenia operacji. Wszystkie tego typu zabiegi wykonywane są w znieczuleniu ogólnym.

Etapy wykonywania procedury laparoskopii krok-po-kroku przedstawia poniższy film


 

W krajach wysokorozwiniętych laparoskopia jest podstawową metodą leczenia operacyjnego z uwagi na większe korzyści w porównaniu do operacji metodą klasyczną. W metodzie klasycznej konieczne jest otwarcie jamy brzusznej przez „szerokie” około 15–20 centymetrowe nacięcie skóry brzucha w dwojaki sposób:  poprzecznie nad spojeniem łonowym lub w linii prostej od spojenia łonowego do pępka.

Z uwagi na niewielką inwazyjność zabiegu laparoskopowego (powłoki brzuszne są przecinane na długości 5 do 10 mm) nasze Pacjentki zyskują lepsze samopoczucie pooperacyjne i szybki powrót do aktywności zawodowej. Laparoskopia nie pozostawia również rozległych blizn pooperacyjnych, co jest niezwykle ważne dla większości kobiet w zakresie poczucia ich atrakcyjności i dobrej samooceny.

Po operacjach laparoskopowych, w przeciwieństwie do operacji z otwarciem jamy brzusznej, istnieje zdecydowanie mniejsze prawdopodobieństwo powstania zrostów miednicy mniejszej. Zrosty takie niejednokrotnie są przyczyną dolegliwości bólowych, a u kobiet w wieku rozrodczym mogą być przyczyną niepłodności.

W Klinice wykonujemy następujące zabiegi metodą laparoskopową:

  • całkowite wycięcie macicy (z przydatkami lub bez)
  • nadszyjkowe wycięcie macicy (z przydatkami lub bez)
  • operacje w zaburzeniach statyki narządów płciowych (metoda Dubuisson) i nietrzymaniu moczu
  • leczenie endometriozy
  • wyłuszczanie torbieli/ guzów przydatków
  • wyłuszczanie mięśniaków
  • laparoskopia diagnostyczna (diagnostyka niepłodności)

 

Korzyści metody :

  • brak rozległych blizn pooperacyjnych
  • szybki powrót do aktywności życiowej i zawodowej
  • mniejsze pooperacyjne dolegliwości bólowe
  • mniejsze ryzyko zakażenia rany pooperacyjnej, mniejszy odsetek gorączki pooperacyjnej
  • krótszy pobyt w szpitalu

Zagrożenia metody:

  • w sytuacji znacznie powiększonej macicy, zmienionej przez liczne mięśniaki istnieje ryzyko konwersji operacji z laparoskopii do laparotomii, czyli otwarcie jamy brzusznej.
  • uszkodzenie jelit (mechaniczne lub termiczne, czasem ujawniające się kilka tygodni po operacji)
  • krwawienie i konieczność otwarcia jamy brzusznej
  • uszkodzenie moczowodów (mechaniczne lub termiczne)
  • uszkodzenie pęcherza moczowego
  • zagrożenia związane z morcelacją

Literatura:
- Kilinkaslan H, Cipe G, Aydogdu I, Sarac F, Toprak H, Ari E. Pure laparoscopic management of a giant ovarian cyst in a adolescent. Am J Case Rep. 2014; 15: 4-6.
- Brosens IA, Campo R, Gordts S, Brosens JJ, An appraisal of the role of laparoscopy: past, present, and future. Int J Gynaecol Obstet. 2001 Sep; 74 Suppl 1:S9-S14. 
- Bhave Chittawar P, Frank S, Pouwer AW, Farquhar C. Minimally invasive surgical techniques versus open myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 21;(10)
- Sinha R, Swarnasree G, Rupa B, Madhumathi S. Laparoscopic hysterectomy for large uteri: Outcomes and techniques. J Minim Access Surg. 2018 Mar 23.

CAŁKOWITE WYCIĘCIE MACICY (Z PRZYDATKAMI LUB BEZ)

 

Modelowy zabieg całkowitego wycięcia macicy przedstawiają poniższe filmy


 

Histerektomia to zabieg operacyjnego usunięcia macicy. Najczęstsze wskazania do zabiegu histerektomii to mięśniaki macicy, nieprawidłowe krwawienia maciczne oraz objawy wynikające z ucisku powiększonej macicy na sąsiednie narządy oraz procesy rozrostowe. Podczas zabiegu histerektomii można dodatkowo usunąć jajniki i jajowody, jeżeli wystąpią do tego wskazania.

Histerektomię dzieli się na:

  • histerektomię całkowitą - usunięcie całej macicy (zarówno trzonu jak i szyjki macicy),
  • histerektomię nadszyjkową - usunięcie trzonu macicy z pozostawieniem szyjki,
  • histerektomię radykalną - usunięcie macicy (całkowite) oraz tkanek sąsiednich (tzw. przymacicz), górnej części pochwy i okolicznych węzłów chłonnych – ten zabieg wykonuje się w przypadku schorzeń nowotworowych takich jak np.: rak szyjki macicy.

Do technik małoinwazyjnych wykonywanych w Centrum zalicza się:

  • całkowitą histerektomię laparoskopową (TLH - total laparoscopic hysterectomy),
  • laparoskopową histerektomię nadszyjkową (LSH – laparoscopic supracervical hysterectomy),
  • pochwową histerektomię wspomaganą laparoskopowo (LAVH - laparoscopically assisted vaginal hysterectomy) – macica jest usuwana przez pochwę z jednoczesnym zabiegiem laparoskopowym, który umożliwia usunięcie również jajników i jajowodów,
  • histerektomia drogą pochwową (vaginal hysterectomy).

Po operacji laparoskopowej lub pochwowej pacjentka znacznie szybciej opuszcza szpital  niż po histerektomii z dostępu brzusznego a także wymaga mniejszych dawek leków przeciwbólowych. Czas powrotu do normalnej aktywności życiowej i zawodowej jest zdecydowanie krótszy po operacji wykonanej drogą laparoskopową i pochwową niż drogą brzuszną.

Zgodnie z AAGL (American Association of Gynecologic Laparoscopists) w kwalifikacji pacjentek do operacyjnego usunięcia macicy w pierwszej kolejności należy brać pod uwagę drogę przezpochwową lub laparoskopową.

Powikłania histerektomii zdarzają się rzadko. Do najczęstszych spośród nich zaliczamy:

  • krwawienie podczas operacji,
  • krwiak w obrębie powłok skórnych,
  • złe gojenie rany,
  • uszkodzenie moczowodu, pęcherza moczowego lub jelita,
  • ryzyko wyłonienia stomii,
  • nieprawidłowe połączenie pęcherza z pochwą (przetoka pooperacyjna),
  • zapalenie płuc,
  • niedrożność jelit

Piśmiennictwo:
- Aarts et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 12;(8)
- Blayney GV, Beirne JP, Hinds L Quinn D, Dorman GJ. Vaginal Hysterectomy using the ERBE BiClamp® Bipolar Vessel Sealing System: A Case Series. Ulster Med J. 2017 Sep;86(3):167-171.
- Chen B, Ren DP, Li JX, Li CD. Comparison of vaginal and abdominal hysterectomy:A prospective non-randomized trial. Pakistan journal of medical sciences. 2014 Jul;30(4):875-9.
- Sandberg et al. Total Laparoscopic Hysterectomy Versus Vaginal Hysterectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2017 Feb;24(2):206-217.e22. doi: 10.1016/j.jmig.2016.10.020. Epub 2016 Nov 17.
- Worldwide AAMIG. AAGL position statement: route of hysterectomy to treat benign uterine disease. Journal of minimally invasive gynecology. 2011 Jan-Feb;18(1):1-3.

NADSZYJKOWA HISTEREKTOMIA LAPAROSKOPOWA (Z PRZYDATKAMI LUB BEZ)

 

Modelowy zabieg nadszyjkowej histeroktomii laparoskopowej przedstawiają poniższe filmy


 

To najbardziej oszczędzający rodzaj hysterektomii. Polega on na usunięciu trzonu macicy z pozostawieniem szyjki. Najczęstsze wskazania do histerektomii nadszyjkowej to mięśniaki macicy i nieprawidłowe krwawienia maciczne. Histerektomię nadszyjkową można również wykonywać metodą otwartą. W Naszym Centrum preferujemy jednak technikę laparoskopową, która w znaczący sposób redukuje dyskomfort dla pacjentki oraz ryzyko powikłań.

U Pacjentek po nadszyjkowym wycięciu macicy występuje dalsza konieczność wykonywania regularnych cytologii. Czasami występują też krwawienia miesięczne pochodzące z resztek endometrium pozostałego w obrębie szyjki macicy.

Korzyści:
  • mniejszy wpływ na statykę narządu rodnego,
  • brak negatywnego wpływu na jakość życia seksualnego,
  • krótszy czas operacji,
  • mniejsze ryzyko powikłań.

Zagrożenia:

  • przy hysterektomii nadszyjkowej pozostawia się szyjkę macicy – należy więc wykonywać regularne wymazy cytologiczne,
  • podczas morcelacji (fragmentacji) trzonu macicy może dojść do rozsiewu ukrytego procesu nowotworowego, ryzyko to jest bardzo niewielkie - 0,67 na 100 000 kobiet na rok, w celu redukcji tego ryzyka, w naszym Centrum, stosuje się morcelację zamkniętą - cały proces morcelacji odbywa się w zamkniętej przestrzeni, co znacząco zmniejsza ryzyko dla Pacjentki,
  • krwawienia miesięczne pochodzące z resztek endometrium pozostałego w obrębie szyjki macicy.

Piśmiennictwo:
- Krentel H, Wilde RL. Laparoscopic Supracervical Hysterectomy with In-Bag Morcellation in Very Large Uterus. Case reports in medicine. 2017;2017:9410571.
- Krentel H, De Wilde RL. Submucous uterine adenosarcoma-minimally invasive treatment. World journal of surgical oncology. 2016 Oct 21;14(1):271.
- Nesbitt-Hawes EM, Maley PE, Won HR, Law KS, Zhang CS, Lyons SD, et al. Laparoscopic subtotal hysterectomy: evidence and techniques. Journal of minimally invasive gynecology. 2013 Jul-Aug;20(4):424-34.

LAPAROSKOPOWE WYŁUSZCZANIE MIĘŚNIAKÓW - MIOMEKTOMIA

 

Modelowy zabieg miomektomii przedstawia poniższy film


 

 

Mięśniaki macicy to łagodne guzy rozwijające się z tkanki mięśniowej macicy. Występują pojedynczo lub mnogo. Są to najczęstsze guzy niezłośliwe macicy – szacuje się, że ok 50% kobiet ma mięśniaki macicy.

Większość mięśniaków macicy nie wywołuje żadnych objawów. Jest to uzależnione od wielkości, umiejscowienia i liczby mięśniaków. W miarę postępu procesu chorobowego mogą one powodować szereg dokuczliwych objawów istotnie pogarszających jakość życia aktywnej kobiety: 

  • ból, uczucie dyskomfortu, rozpierania i bólów w podbrzuszu oraz okolicy krzyżowo – lędźwiowej,
  • powiększenie obwodu brzucha,
  • nieprawidłowe krwawienia z macicy - krwawienia międzymiesiączkowe, obfite, wydłużone lub bolesne miesiączki,
  • wtórna anemia jako następstwo nieprawidłowych i obfitych krwawień,
  • ucisk na pęcherz moczowy (parcie na pęcherz moczowy naglące lub wysiłkowe),
  • zaparcia,
  • zaburzenia rozrodu (niepłodność, nawykowe poronienia, porody przedwczesne).

Diagnostyka - rozpoznanie mięśniaków jest dość łatwe i pewne dzięki badaniu ultrasonograficznemu. Użycie standardowej sondy dopochwowej pozwala na precyzyjne zobrazowanie całej macicy, wykrywa mięśniaki dzięki charakterystycznemu ich obrazowi, pozwala zmierzyć wielkość guza i określić dokładną lokalizację.

Wyróżnia się mięśniaki podśluzówkowe, śródścienne i podsurowicówkowe. Mięśniaki można usuwać drogą brzuszną, laparoskopowo i histeroskopowo. Wybór typu operacji zależy od ilości i wielkości mięśniaków, ich lokalizacji oraz planów rozrodczych pacjentki. U młodych kobiet preferuje się techniki endoskopowe – laparoskopię i histeroskopię. Wyłuszczony mięśniak jest na ogół morcelowany (fragmentowany), aby możliwe było jego usunięcie przez 10 mm trokary operacyjne. Na ranę macicy zakłada się szwy, co korzystnie wpływa na proces gojenia.

Usuwanie mięśniaków jest operacją bezpieczną. Powikłania występują rzadko.

Korzyści:

  • metoda laparoskopowa (dobry efekt kosmetyczny, szybszy powrót do aktywności fizycznej i zawodowej, mniejsze ryzyko zakażenia rany pooperacyjnej oraz powstawania zrostów pooperacyjnych, mniejsze dolegliwości bólowe),
  • mniejsza utrata krwi podczas zabiegu,
  • zachowanie macicy oznacza zachowanie płodności.

Zagrożenia:

  • uszkodzenie narządów sąsiadujących: jelit, pęcherza moczowego, moczowodu,
  • krwawienie śródoperacyjne, konwersja do metody otwartej,
  • zagrożenia związane z morcelacją - rozsiew nowotworu w przypadku wystąpienia zmian złośliwych – niezwykle rzadkie - 0,67 na 100 000 kobiet na rok,
  • pomimo dobrej techniki zeszycia macicy, po zabiegu pozostaje blizna , która może wpływać na osłabienie ściany macicy – w związku z tym, po zabiegu, nie zaleca się zachodzenia w ciążę przez okres minimum 6 miesięcy,
  • w przypadku dużej liczby mięśniaków (zwłaszcza u pacjentek posiadających potomstwo) bardziej zasadne jest wykonanie histerektomii, z uwagi na znacznie większą powierzchnię gojenia, trudność w zachowaniu hemostazy, zaburzenia kurczliwości macicy.

Piśmiennictwo:

- Buckley VA, Nesbitt-Hawes EM, Atkinson P, Won HR, Deans R, Burton A, et al. Laparoscopic myomectomy: clinical outcomes and comparative evidence. Journal of minimally invasive gynecology. 2015 Jan;22(1):11-25.
- Gadducci A, Landoni F, Sartori E, Zola P, Maggino T, Lissoni A, et al. Uterine leiomyosarcoma: analysis of treatment failures and survival. Gynecologic oncology. 1996 Jul;62(1):25-32.
- Harlow BL, Weiss NS, Lofton S. The epidemiology of sarcomas of the uterus. Journal of the National Cancer Institute. 1986 Mar;76(3):399-402.
- Leibsohn S, d'Ablaing G, Mishell DR, Jr., Schlaerth JB. Leiomyosarcoma in a series of hysterectomies performed for presumed uterine leiomyomas. American journal of obstetrics and gynecology. 1990 Apr;162(4):968-74; discussion 74-6.
- Miller CE. Myomectomy. Comparison of open and laparoscopic techniques. Obstetrics and gynecology clinics of North America. 2000 Jun;27(2):407-20.
- Sizzi O, Rossetti A, Malzoni M, Minelli L, La Grotta F, Soranna L, et al. Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy. Journal of minimally invasive gynecology. 2007 Jul-Aug;14(4):453-62.

LAPAROSKOPOWE WYŁUSZCZANIE/USUWANIE GUZÓW PRZYDATKÓW

 

Modelowy zabieg laparoskopowego wyłuszczania guzów przydatków  przedstawiają poniższe filmy


 

 

 

Guzy przydatków są to patologiczne zmiany, które tworzą się na narządach i tkankach łącznych wokół macicy. Guzy przydatków są najczęściej niezłośliwe (łagodne).

Guzy przydatków występują w:

  • jajnikach,
  • jajowodach,
  • tkance łącznej wokół jajników lub jajowodów.

Rozpoznanie guzów przydatków wymaga dokładnego badania fizykalnego, badań obrazowych, a czasem zabiegu chirurgicznego. Leczenie guzów przydatków zależy od konkretnej lokalizacji i typów zaangażowanych komórek.

Do zmian chorobowych w obrębie przydatków zaliczamy:

  • torbiel jajnika,
  • guz jajnika,
  • torbiel okołojajowodową,
  • wodniaka jajowodu.

Rekomendowaną metodą usuwania guzów jajnika jest laparoskopia. Podczas diagnostyki przedoperacyjnej należy jednak wykluczyć  torbiel czynnościową, poprzez kliniczną i ultrasonograficzną analizę badań, zgodnie z przyjętym algorytmem. Przy zmianach czynnościowych najczęściej wystarcza leczenie farmakologiczne.

Usunięcie zmian o nieczynnościowym charakterze jest konieczne, gdyż tego typu zmiany:

  • mogą rosnąć i dawać dolegliwości bólowe,
  • poprzez stały wzrost mogą doprowadzić do zniszczenia zdrowej, otaczającej zmianę, części jajnika,
  • w zmianach początkowo łagodnych wraz z upływem czasu mogą powstać komórki nowotworowe.

Metodę laparoskopową stosuje się w przypadkach torbieli lub guzów niepodejrzanych o proces złośliwy.

Operacja usunięcia guza lub torbieli jajnika polega na wyłuszczeniu zmiany, jednocześnie zachowując maksymalną ilość zdrowej części jajnika, aby zachować jego funkcję hormonalną. Jest to szczególnie istotne dla pacjentek starających się o dziecko. W przypadku guza, który w znacznej mierze nacieka strukturę jajnika, następuje usunięcie całego guza wraz z jajnikiem i jajowodem. Pobrany materiał tkankowy wysyłany jest do badania histopatologicznego ( podczas operacji – tzw. badanie śródoperacyjne) w celu ostatecznego rozpoznania rodzaju guza i zaplanowania dalszego postępowania.

Usuwane zmiany można ewakuować na zewnątrz jamy brzusznej w specjalnym worku – endobagu, który ma za zadanie zapobiec ewentualnemu rozsiewowi guza (w przypadku zmian wcześniej niepodejrzanych o cechy nowotworu złośliwego).

 

Korzyści:

  • dobry efekt kosmetyczny,
  • szybszy powrót do aktywności fizycznej i zawodowej,
  • mniejsze ryzyko zakażenia rany pooperacyjnej
  • mniejsze ryzyko powstawania zrostów pooperacyjnych,
  • mniejsze dolegliwości bólowe

Zagrożenia:

  • ryzyko pęknięcia zmiany w obrębie jamy brzusznej
  • nadmierna koagulacja po usunięciu zmiany, celem opanowania krwawienia, może uszkodzić pozostałą część jajnika i prowadzić do zmniejszeniem rezerwy jajnikowej- ograniczenie płodności,
  • w przypadku trudności w wyłuszczaniu zmiany (usuwaniu w całości) czasem zachodzi potrzeba skoagulowania pozostałości guza. Brak usunięcia całości zmiany zwiększa ryzyko nawrotu choroby.

Piśmiennictwo:
- Borghese B, Marzouk P, Santulli P, de Ziegler D, Chapron C. [Surgical treatments of presumed benign ovarian tumors]. Journal de gynecologie, obstetrique et biologie de la reproduction. 2013 Dec;42(8):786-93. Traitements chirurgicaux des tumeurs ovariennes presumees benignes.
- Bourdel N, Canis M. [Treatment strategies in presumed benign ovarian tumors]. Journal de gynecologie, obstetrique et biologie de la reproduction. 2013 Dec;42(8):802-15. Strategies therapeutiques des tumeurs ovariennes presumees benignes.

LAPAROSKOPOWE LECZENIE ENDOMETRIOZY

Endometrium, czyli błona śluzowa macicy, prawidłowo znajduje się w jamie macicy. Endometrioza to występowanie endometrium poza jamą macicy. Typowo endometrioza lokalizuje się w jajnikach, jajowodach, na ścianach miednicy mniejszej, na pęcherzu moczowym oraz na jelitach.


Przyczyna powstawania endometriozy nie jest znana. Istnieje wiele teorii, które miałyby tłumaczyć fakt występowania błony śluzowej macicy w innym miejscu niż dla niej typowe. Między innymi opisuje się zjawisko “wstecznej miesiączki” - komórki endometrium dostają się jamy otrzewnej wstecznie - przez jajowody i tam tworzą ogniska endometriozy. Jeśli chodzi o endometriozę w bliźnie po cięciu cesarskim, zjawisko jest często mechaniczne. Podczas operacji, drobne fragmenty endometrium mogą ulec wszczepieniu do tkanki podskórnej.

Choroba najczęściej dotyczy kobiet w wieku rozrodczym. Głównymi objawami endometriozy są:

  • bóle podbrzusza,
  • bolesne stosunki płciowe,
  • zaburzenia cykli miesiączkowych
  • zaburzenia zdolności rozrodczych - niejednokrotnie niepłodność.
  • objawy wtórne - biegunki, zaparcia, przemęczenie czy (niestety dość często) depresja i zaburzenia lękowe.

Dolegliwości bólowe w przebiegu endometriozy odczuwa, aż 50% kobiet dotkniętych tą chorobą. Bóle związane z endometriozą mogą być na tyle silne, że uniemożliwiają pacjentce normalne funkcjonowanie w życiu zawodowym lub prywatnym. W zwalczaniu bólu w endometriozie znaczącą rolę odgrywa leczenie przyczynowe, czyli operacyjne usunięcie zmian, lub zastosowanie leków, które „wyciszają” hormonalnie narząd rodny - mówiąc potocznie - wprowadzają kobietę w „sztuczną menopauzę”.

Problemy z niepłodnością w przebiegu endometriozy dotyczą około 30 % kobiet z endometriozą i niekiedy dopiero operacyjne usunięcie ognisk umożliwia zajście w  ciążę.

Laparoskopowo możemy usuwać endometrialne torbiele jajników, a także ogniska endometriozy na otrzewnej, czy przydatkach. W przebiegu endometriozy, z uwagi na stały, niewielki stan zapalny toczący się w miednicy mniejszej często tworzą się zrosty - błoniaste, nieprawidłowe połączenia tkanek. Metoda laparoskopowa jest „złotym standardem” w operacyjnym usuwaniu zrostów. Po leczeniu operacyjnym często zalecone jest dalsze leczenie hormonalne, farmakologiczne, aby zapobiec wznowie choroby.

 

Korzyści metody laparoskopowej:

  • dobry efekt kosmetyczny,
  • szybszy powrót do aktywności fizycznej i zawodowej,
  • mniejsze ryzyko zakażenia rany pooperacyjnej
  • mniejsze ryzyko powstawania zrostów pooperacyjnych,
  • mniejsze dolegliwości bólowe.

Zagrożenia:

  • nadmierna koagulacja po usunięciu zmiany, celem opanowania krwawienia, może uszkodzić pozostałą tkankę jajnika i prowadzić do zmniejszeniem rezerwy jajnikowej – ograniczenie płodności,
  • w przypadku trudności w wyłuszczaniu zmiany (usuwaniu w całości) czasem zachodzi potrzeba skoagulowania pozostałości guza – brak usunięcia całości zmiany zwiększa ryzyko nawrotu choroby,
  • ryzyko uszkodzenia narządów w przypadku koagulacji lub usuwania ognisk endometriozy, zlokalizowanych na otrzewnej narządów takich jak pęcherz moczowy, jelito.

Piśmiennictwo:
- Bourdel N, Roman H, Mage G, Canis M. [Surgery for the management of ovarian endometriomas: from the physiopathology to the pre-, peri- and postoperative treatment]. Gynecologie, obstetrique & fertilite. 2011 Dec;39(12):709-21. Chirurgie des endometriomes ovariens: de la physiopathologie a la prise en charge pratique pre-, per- et postoperatoire.
- Dubuisson JB. [Surgical treatment for endometriomas]. Journal de gynecologie, obstetrique et biologie de la reproduction. 2003 Dec;32(8 Pt 2):S20-2. Kystes ovariens et coeliochirurgie. Prise en charge des kystes endometriosiques de l'ovaire.

LAPAROSKOPOWA BOCZNA UTEROPEKSJA SPOSOBEM DUBUISSONE

Modelowy zabieg uteropeksji sposobem Dubuissone przedstawia poniższy film


 

Boczna uteropeksja sposobem Dubuissone jest nowatorską operacją laparoskopową stosowaną w wypadaniu narządu rodnego. W naszej Klinice, jako pierwszej w Polsce, zaczęto wykonywać ten typ zabiegu z użyciem tytanizowanych siatek. Operację tę wykonuje się w przypadku obniżenia przedniego (pęcherz moczowy), środkowego (macica) lub tylnego (odbytnica) kompartymentu narządu rodnego.

Podczas operacji wykonuje się podwieszenie szyjki macicy lub kikuta pochwy do powięzi mięśni prostych brzucha za pomocą specjalnej siatki. Operacja trwa około 1,5 godziny. Jako, że jest to operacja laparoskopowa, powrót do zdrowia i rehabilitacja jest bardzo krótka. Długotrwałe wyniki jeśli chodzi o poprawę statyki narządu rodnego są bardzo dobre.

Do tego typu operacji kwalifikują się pacjentki z zachowaną macicą, jak i pacjentki cierpiące na wypadanie kikuta pochwy po usunięciu macicy (sposobem brzusznym, pochwowym czy laparoskopowym).

Korzyści:
  • związane z laparoskopią (dobry efekt kosmetyczny, szybszy powrót do aktywności fizycznej i zawodowej, mniejsze ryzyko zakażenia rany pooperacyjnej oraz powstawania zrostów pooperacyjnych, mniejsze dolegliwości bólowe),
  • pooperacyjna satysfakcja pacjentek rzędu 85%,
  • większe bezpieczeństwo i mniejsze ryzyko powikłań w porównaniu do sakrokolpopeksji (obecnie „złoty standard” leczenia wypadania narządu rodnego),
  • niski odsetek nawrotów objawów wypadania narządu rodnego i ponownej reoperacji (ok 8%).
Korzyści:
  • związane z laparoskopią (dobry efekt kosmetyczny, szybszy powrót do aktywności fizycznej i zawodowej, mniejsze ryzyko zakażenia rany pooperacyjnej oraz powstawania zrostów pooperacyjnych, mniejsze dolegliwości bólowe),
  • pooperacyjna satysfakcja pacjentek rzędu 85%,
  • większe bezpieczeństwo i mniejsze ryzyko powikłań w porównaniu do sakrokolpopeksji (obecnie „złoty standard” leczenia wypadania narządu rodnego),
  • niski odsetek nawrotów objawów wypadania narządu rodnego i ponownej reoperacji (ok 8%).

Piśmiennictwo:
- Dubuisson J, Eperon I, Dallenbach P, Dubuisson JB. Laparoscopic repair of vaginal vault prolapse by lateral suspension with mesh. Archives of gynecology and obstetrics. 2013 Feb;287(2):307-12.
- Veit-Rubin N, Dubuisson JB, Gayet-Ageron A, Lange S, Eperon I, Dubuisson J. Patient satisfaction after laparoscopic lateral suspension with mesh for pelvic organ prolapse: outcome report of a continuous series of 417 patients. International urogynecology journal. 2017 Nov;28(11):1685-93.

POCHWOWA HISTEREKTOMIA WSPOMAGANA LAPAROSKOPOWO

Pochwowa histerektomia wspomagana laparoskopowo jest jedną z metod usuwania macicy. Operacja rozpoczyna się laparoskopowo. Po odcięciu macicy od więzadeł mocujących ją w miednicy mniejszej, dalsza część operacji przebiega drogą pochwową i narząd usuwany jest wykorzystując naturalne otwory ciała. Podczas tego zabiegu, jeżeli istnieją wskazania medyczne, można usunąć też przydatki (jajowody i jajniki).


Macica usuwana jest w całości (razem z szyjką macicy), co zapobiega ewentualnemu powstaniu nowotworu złośliwego trzonu macicy i szyjki macicy. Niemniej jednak po tym typie operacji, jak po każdej histerektomii, wskazane są okresowe kontrole ginekologiczne.

Korzyści
  • metoda laparoskopowa (dobry efekt kosmetyczny, szybszy powrót do aktywności fizycznej i zawodowej, mniejsze ryzyko zakażenia rany pooperacyjnej oraz powstawania zrostów pooperacyjnych, mniejsze dolegliwości bólowe),
  • laparoskopowa część histerektomii umożliwia jednocześnie kontrolę innych narządów oraz ewentualne usuwanie zmian patologicznych jak guzy jajników, czy uwolnienie zrostów wewnątrzotrzewnowych,
  • usunięcie macicy przez pochwę może skracać czas operacji,
  • usunięcie macicy przez pochwę pozwala uniknąć morcelacji macicy i zagrożeń z nią związanych,
  • mniejsze ryzyko powikłań pooperacyjnych (w porównaniu do TLH).
Zagrożenia:
  • ryzyko zaburzeń statyki pozostałej pochwy (brak pozostawionej, stabilizującej szyjki macicy),
  • częstsze epizody zakażeń pooperacyjnych i pooperacyjnych kontroli ginekologicznych (w porównaniu do LSH),
  • większe ryzyko powikłań operacyjnych (w porównaniu do LSH) i związany z tym dłuższy pobyt w szpitalu.

Piśmiennictwo:
- Milad MP, Morrison K, Sokol A, Miller D, Kirkpatrick L. A comparison of laparoscopic supracervical hysterectomy vs laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. Surgical endoscopy. 2001 Mar;15(3):286-8. 
- Song X, Waters HC, Pan K, Subramanian D, Sedgley RC, Raff GJ. Laparoscopic supracervical hysterectomy versus laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy. JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2011 Oct-Dec;15(4):460-70.

LAPAROSKOPIA DIAGNOSTYCZNA (DIAGNOSTYKA NIEPŁODNOŚCI)

Modelową laparoskopową diagnostykę niepłodności przedstawia poniższy film


 

 

Metoda ta pozwala lekarzowi oglądać i badać narządy w miednicy mniejszej i jamie brzusznej pacjentki bez konieczności jej otwierania metodą chirurgii klasycznej. Celem zabiegu jest poszerzenie diagnostyki, głównie w przypadku stwierdzenia niepłodności kobiecej lub tzw. zespołu bólowego miednicy mniejszej.

Niewielkie podrażnienia otrzewnej mogą prowadzić do sklejenia się tkanek i narządów, które fizjologicznie nie są ze sobą połączone. Efektem tych nieprawidłowych połączeń (zrostów wewnątrzotrzewnowych) mogą być przewlekłe dolegliwości bólowe zlokalizowane w okolicach podbrzusza. Częstymi przyczynami powstawania zrostów są zakażenia wstępujące z jamy macicy, przebyte zapalenie wyrostka robaczkowego czy przydatków (jajników).

Takie patologiczne zmiany mogą powodować, poza znacznymi dolegliwościami bólowymi, także niepłodność. W tych przypadkach laparoskopia diagnostyczna jest niezbędna, aby postawić diagnozę i jednocześnie jest metodą leczniczą.

Zabieg wykonywany jest w celu dokonania oceny:

  • macicy,
  • jajników,
  • drożności jajowodów - chromo skopia,
  • obecności zrostów,
  • obecności ognisk endometriozy,
  • wykrywania innych zmian patologicznych.

Jak już wspomniano, zabieg ten wykonywany jest celem poszerzenia diagnostyki, jakkolwiek podczas laparoskopii diagnostycznej, w sytuacji wykrycia zmian patologicznych (guzy jajnika, guzy okołojajowodowe, mięśniaki macicy, endometrioza, zrosty) istnieje możliwość jednoczasowego ich usunięcia.

Zazwyczaj laparoskopia diagnostyczna połączona jest jednoczasowo z zabiegiem histeroskopii, a w przypadku niepłodności kobiecej poszerzamy zabieg o chromoskopię.

Chromoskopia to podanie kontrastu (najczęściej niebieskiego błękitu metylenowego). Kontrast przepływa od strony szyjki macicy, poprzez jamę macicy i jajowody. Jeżeli jajowody są drożne w laparoskopii uwidaczniamy swobodny wypływ kontrastu do jamy otrzewnowej.

Histeroskopia to małoinwazyjna metoda endoskopowa, która polega na wprowadzeniu przez pochwę i szyjkę macicy specjalnego narzędzia - histeroskopu, który umożliwia dokładne obejrzenie kanału szyjki macicy oraz jamy macicy (histeroskopia diagnostyczna). W przypadku zdiagnozowania nieprawidłowości (polipy, mięśniaki) histeroskopia pozwala jednocześnie na usunięcie chorobowych zmian (histeroskopia operacyjna). Podczas histeroskopii często pobieramy fragment endometrium – błona śluzowa macicy, aby ocenić jej hormonalne stadium.

W trakcie zabiegu mogą także zostać pobrane wycinki do badania histopatologicznego w celu określenia stanu zaawansowania czy też etiologii ewentualnych zmian chorobowych.

Korzyści:
  • metoda laparoskopowa (dobry efekt kosmetyczny, szybszy powrót do aktywności fizycznej i zawodowej, mniejsze ryzyko zakażenia rany pooperacyjnej oraz powstawania zrostów pooperacyjnych, mniejsze dolegliwości bólowe),
  • skuteczna i wiarygodna ocena drożności jajowodów,
  • dokładna weryfikacja anatomiczna i pośrednio czynnościowa narządów miednicy mniejszej,
  • aby zdiagnozować endometriozę konieczne jest uwidocznienie zmian – obrazowe metody pośrednie (USG NMR) tylko wskazują na prawdopodobieństwo występowania tej jednostki chorobowej - dopiero rzeczywiste uwidocznienie ognisk choroby umożliwia postawienie diagnozy i dalsze leczenie – laparoskopia jest w tej diagnostyce złotym standardem,
  • w zespole PCOS (zespół policystycznych jajników), który nierzadko bywa przyczyną niepłodności żeńskiej, laparoskopia diagnostyczna umożliwia jednoczasową elektrokauteryzację jajników, która poprzez korzystny wpływ na owulację, niejednokrotnie umożliwia pacjentkom z tym zespołem, zajście w ciążę.
Zagrożenia:
  • w przypadku zabiegu histeroskopii istnieje ryzyko przebicia ściany macicy,
  • ryzyko reakcji alergicznych na podawany do jajowodów kontrast,
  • uszkodzenie jelit (mechaniczne lub termiczne, czasem ujawniające się kilka tygodni po operacji),
  • uszkodzenie naczyń krwionośnych – krwawienie, czasem konieczność otwarcia jamy brzusznej,
  • odma podskórna.

Piśmiennictwo:
- Jain G, Khatuja R, Juneja A, Mehta S. Laparoscopy:as a first line diagnostic tool for infertility evaluation. Journal of clinical and diagnostic research : JCDR. 2014 Oct;8(10):OC01-2.
- McClain GD, Redan JA, McCarus SD, Caceres A, Kim J. Diagnostic laparoscopy and adhesiolysis: does it help with complex abdominal and pelvic pain syndrome (CAPPS) in general surgery? JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2011 Jan-Mar;15(1):1-5.

MORCELACJA LAPAROSKOPOWA

Modelowy zabieg morcelacji laparoskopowej przedstawiają poniższe filmy


 

 

 

 

 

Laparoskopia to małoinwazyjna metoda, w której wykonuje się 5 lub 10 mm nacięcia na skórze brzucha, przez które wprowadzane są narzędzia operacyjne do jamy otrzewnowej oraz miednicy mniejszej pacjentki. Laparoskopia ma wiele korzyści w porównaniu do chirurgii otwartej: lepszy efekt kosmetyczny, mniejsze dolegliwości bólowe oraz krótszy pobyt w szpitalu.

Problemem pozostaje ewakuacja usuniętego narządu lub zmiany,  poza jamę brzuszną. Zarówno usunięta macica jak i guzy zlokalizowane w jajowodach, czy jajnikach mogą być zbyt duże, aby usunąć je przez tak niewielkie nacięcia w skórze. Morcelacja jest metodą małoinwazyjną, która pozwala usunąć chore narządy lub zmiany chorobowe podczas operacji laparoskopowej bez konieczności „otwarcia” jamy brzusznej.

Morcelacja polega na wewnątrzotrzewnowym rozfragmentowaniu narządu lub zmiany chorobowej celem wydobycia jej z jamy brzusznej metodą minimalnie inwazyjną. Zastosowanie tego specjalistycznego sprzętu endoskopowego (tzw. morcelatora) umożliwia, bez konieczności „rozcięcia” powłoki brzusznej na długości kilkunastu centymetrów, usunięcie np.:

  • usunięcie guza jajnika jedno lub obustronne
  • usunięcie przydatków (jajnika wraz z jajowodem) jedno lub obustronne (ze wskazań onkologicznych np. prewencyjne usunięcie przydatków jest rozważane u nosicielek mutacji genu BRCA1 lub BRCA2, które zwiększają ryzyko zachorowania na raka piersi i jajników)
  • wyłuszczonego mięśniaka lub mięśniaków macicy (z pozostawieniem macicy na przykład u kobiet chcących zachować płodność)
  • macicy zmienionej mięśniakowato (podczas histerektomii laparoskopowej).

Za pomocą morcelatora, który wprowadzany jest do jamy brzusznej pacjenta przez 10-15 mm nacięcie skóry, możliwe jest pocięcie „na kawałki” każdego narządu czy zmiany chorobowej bez „rozcinania brzucha” pacjentki.

Morcelację można wykonać w specjalnym worku (tzw. morcelacja zamknięta), tak aby uniemożliwić ewentualny rozsiew usuwanej tkanki. Jeśli dany narząd jest znacznych rozmiarów, może się okazać, że nie uda się przeprowadzić morcelacji w worku. Wówczas po uzyskaniu świadomej zgody pacjenta ( wytłumaczenie wszystkich zagrożeń jest bezwzględnie konieczne) możliwe jest dokonanie morcelacji „bez worka”.

W przypadku morcelacji nierozpoznanej choroby nowotworowej zarówno w worku, jak i bez niego istnieje ryzyko zwiększenia stopnia zaawansowania i pogorszenia rokowania związanego z nowotworem. Niemniej jednak, w przypadku mięśniaków macicy ryzyko wystąpienia niezdiagnozowanego złośliwego guza macicy - mięsaka jest znikome i wynosi ok. 1/352. Mięsaki macicy są bardzo rzadkimi nowotworami, a według danych z piśmiennictwa są rozpoznawane w 0-0,49%przypadków zdiagnozowanych wcześniej jako mięśniaki macicy.

Niestety przedoperacyjne różnicowanie z łagodnymi mięśniakami macicy jest praktycznie niemożliwe. Najnowsze dane naukowe podkreślają rolę przedoperacyjnej diagnostyki - określenia ryzyka złośliwości zmiany, a pewne cechy guzów jajnika czy mięśniaków (np. szybki wzrost, pewne niestety niespecyficzne cechy w badaniu ultrasonograficznym) mogą wskazywać na zmianę o charakterze nowotworu złośliwego. W takich sytuacjach należy odstąpić od morcelacji.

Autorzy najnowszych badań naukowych podtrzymują jednak zasadność przeprowadzania morcelacji z uwagi na niewątpliwe korzyści odnoszone przez pacjentki, związane z minimalnie inwazyjnym leczeniem.

Według najnowszych rekomendacji, u kobiet w wieku około i,pomenopauzalnym bardziej zasadne wydaje się usuwanie w całości macicy zmienionej przez mięśniaki niż oszczędzające macicę wyłuszczenie mięśniaków

Korzyści:
  • przeprowadzenie zabiegu bez konieczności otwarcia jamy brzusznej, a w konsekwencji krótszy czas hospitalizacji i rekonwalescencji
  • mniejsze dolegliwości bólowe,
  • mniejsza utrata krwi,
  • mniejsze ryzyko zakażenia rany pooperacyjnej,
  • dobry efekt kosmetyczny.
Zagrożenia:
  • śródoperacyjne uszkodzenie jelit lub narządów sąsiednich miejsca operacji, naczyń lub nerwów,
  • rozsiew tkanki nowotworowej w jamie brzusznej i w miednicy i związane z tym ewentualne pogorszenie rokowania.


Piśmiennictwo:
- Brölmann H, Tanos V, Grimbizis G, et al. Options on fibroid morcellation: a literature review. Gynecol Surg. 2015;12:3-15.
- Halaska MJ, Haidopoulos D, Guyon F, Morice P, Zapardiel I, Kesic V; ESGO Council. European Society of Gynecological Oncology Statement on Fibroid and Uterine Morcellation. Int J Gynecol Cancer. 2017 Jan;27(1):189-192.
- Tan-Kim J, Hartzell KA, Reinsch CS, et al. Uterine sarcomas and parasitic myomas after laparoscopic hysterectomy with power morcellation. Am J Obstet Gynecol. 2015;212:594 1-10.
- Akdemir A, Taylan E, Zeybek B, Ergenoglu AM, Sendag F Innovative technique for enclosed morcellation using a surgical glove. Obstet Gynecol. 2015 May;125(5):1145-9.

HISTEROSKOPIA
HISTEROSKOPIA DIAGNOSTYCZNA I OPERACYJNA W ZNIECZULENIU MIEJSCOWYM

Pojęcie systemu HYSTERO - BLOCK  i Mini Hystero - Resektoskopia oraz modelowe operacje histeroskopii diagnostycznej i operacyjnej przedstawiają poniższe filmy


 

 

 

HISTEROSKOPIA DIAGNOSTYCZNA I OPERACYJNA W ZNIECZULENIU MIEJSCOWYM - OKOŁOSZYJKOWYM

Zabieg histeroskopii diagnostycznej  w znieczuleniu miejscowym przedstawia poniższy film


 

Histeroskopia diagnostyczna w znieczuleniu miejscowym polega na wprowadzeniu przez pochwę i kanał szyjki macicy do jamy macicy urządzenia optycznego w celu obejrzenia wnętrza kanału szyjki i jamy macicy oraz ujść macicznych jajowodów. 

Zabiegi histeroskopowe wykonywane są przy użyciu cienkich narzędzi chirurgicznych systemu „GUBBINI Mini Hystero-Resectoscope” wprowadzanych do jamy macicy przez pochwę i szyjkę macicy. Istnieje szeroki wybór instrumentów endoskopowych, o rozmiarach od 5 do 9 mm, które mogą być używane do uwidocznienia zmian patologicznych w obrębie jamy macicy. Dodatkowo używa się instrumentów mechanicznych (mikronożyczki i mikroszczypce) lub elektrycznych (pętle tnące) mono i bipolarnych. Wybór tych instrumentów zależy od rodzaju zmiany, jej wielkości i lokalizacji w jamie macicy.

Odpowiednia wizualizacja jamy macicy jest zapewniona przez użycie specjalnej pompy, która podaje płyn (sól fizjologiczna lub glicyna). Pompa jest w stanie precyzyjnie regulować ciśnienie i przepływ płynu w obrębie histeroskopu, co umożliwia prawidłowe rozprężenie jamy macicy i wizualizację jej struktur. W skład wieży do histeroskopii wchodzi również tor wizyjny - śródło światła i kamera połączona z monitorem. Obecnie urządzenia te zapewniają czysty obraz w jakości HD z dobrym odwzorowaniem barw oraz umożliwiają zapis zabiegu w formacie wideo.

Dodatkowym wyposażeniem sali histeroskopowej jest aparat do diatermii chirurgicznej - urządzenie generujące prąd elektryczny o odpowiedniej czestotliwości do obsługi narzędzi tnących i koagulujących. W ten sposób zabiegi przeprowadzane są w sposób bezkrwawy. Dodatkowo minimalizuje się również ryzyko ponownych przyjęć do szpitala z powodu krwawień po zabiegu.

 

Wskazania:

Do najważniejszych wskazań do histeroskopii należą zmiany w jamie macicy, takie jak:

  • nieprawidłowe krwawienia maciczne,
  • polipy kanału szyjki macicy,
  • polipy błony śluzowej jamy macicy,
  • mięśniaki podśluzówkowe kanału i jamy macicy,
  • przegrody wewnątrzmaciczne,
  • zrosty wewnątrzmaciczne,
  • niepłodność, niemożność donoszenia ciąży,
  • przerost błony śluzowej macicy, czyli wycięcie (za pomocą elektrody mono lub bipolarnej) błony śluzowej jamy macicy jako alternatywa dla usunięcia macicy w przypadku obfitych i nieprawidłowych krwawień macicznych.

Zmiany takie jak polipy i mięśniaki wewnątrzmaciczne powinny zostać usunięte, ponieważ mogą powodować nieprawidłowe krwawienia maciczne. Mogą także przyczyniać się do dyskomfortu lub bólu w obrębie miednicy. W niewielkim odsetku mogą także przekształcać się w guzy złośliwe.

U części pacjentek rozpoznaje się przegrodę macicy lub zrosty wewnątrzmaciczne, które mogą powodować wczesne lub późne poronienia oraz porody przedwczesne. Tego typu zmiany  mogą być również skorygowane przy pomocy histeroskopii operacyjnej.

W większości przypadków do wykonania operacji histeroskopowych (opisanych powyżej) zwłaszcza przy niewielkich zmianach, takich jak małe polipy, małe mięśniaki podśluzówkowe i małe przegrody lub zrosty wewnątrzmaciczne wystarczy wykonać tylko znieczulenie miejscowe. Znieczulenie to jest wykonywane bezboleśnie przez lekarza wykonującego zabieg podczas badania ginekologicznego. Tylko w przypadku zabiegów wykonywanych na większych zmianach i o dłuższym czasie trwania zaleca się znieczulenie ogólne.

Korzyści:

Przeprowadzenie operacji bez konieczności znieczulenia ogólnego wiąże się z:

  • uniknięciem powikłań anestezjologicznych,
  • krótszym czasem hospitalizacji,
  • krótszym okresem rekonwalescencji.

POWIKŁANIA:

Jak w przypadku wszystkich operacji chirurgicznych, z tymi zabiegami mogą wiązać się pewne powikłania takie jak:

  • krwawienia,
  • perforacja macicy, czyli przebicie ściany macicy,
  • przedostanie się do krwiobiegu nadmiernej ilości płynu używanego do rozprężenia jamy Macicy,
  • uszkodzenia termiczne narządów jamy brzusznej podczas wewnątrzmacicznych zabiegówz użyciem elektrod mono i bipolarnych.

W celu wyeliminowania ryzyka powikłań, gdy lekarz wykonujący zabieg uzna to za stosowne, istnieje możliwość wykonania operacji w dwóch etapach.

Zasady wykonywania znieczulenia miejscowego do zabiegów histeroskopowych:

W znieczuleniu miejscowym można wykonać wiele zabiegów histeroskopowych takich jak:    

  • usunięcie polipów macicy,
  • małych mięśniaków wewnątrzmacicznych,
  • resekcja przegrody wewnątrzmacicznej,
  • usunięcie zrostów wewnątrzmacicznych,  
  • ewakuacja „wrośniętej” wkładki wewnątrzmacicznej.

Sposób znieczulenia:

Po założeniu wziernika ginekologicznego, za pomocą specjalnej igły (HYSTERO - BLOCK) z ogranicznikiem głębokości podawania leku podaje się środek znieczulający po prawej i lewej stronie szyjki macicy.

W przypadku nietolerancji na wziernik, zabieg może zostać wykonany przy pomocy palca wskazującego. Te dwa nakłucia są bezbolesne, ponieważ są wykonywane w miejscu, w którym nie ma lub jest niewiele wrażliwych zakończeń nerwowych. Po kilku minutach znieczulenie osiąga pełną skuteczność i możliwe jest wykonanie zabiegu przy użyciu zminiaturyzowanych instrumentów histeroskopowych systemu „GUBBINIMini Hystero-Resectoscope”. Ten rodzaj znieczulenia działa w obrębie całej macicy, dzięki czemu krótkie zabiegi histeroskopowe są całkowicie bezbolesne. Czasami odczuwa się chwilowy dyskomfort związany z rozszerzeniem wnętrza macicy, który znika w ciągu kilku minut.

Dzięki pełnemu wywiadowi lekarskiemu, prawidłowej technice wykonania i stosowaniu odpowiednich leków znieczulających można wykluczyć wystąpienie powikłań alergicznych lub związanych z nakłuciem naczyń w szyjce macicy.

Dzięki temu znieczuleniu, Pacjentka pozostaje całkowicie samowystarczalna, nie wymaga uśpienia i  może zostać wypisana nawet po 30-40 minutach obserwacji.

 

PIŚMIENNICTWO
1. Florio P., Nappi L., Mannini L., Pontrelli G., Fimiani R., Casadio P., Mazzon I., Gonzales G., Villani V., Franchini M., Gubbini G., Mereu L., Santangelo F., Di Spiezio Sardo A. Prevalence of Infections After In-Office Hysteroscopy in Premenopausal and Postmenopausal Women. J Minim Invasive Gynecol. 2019 May - Jun;26(4):733-739.

2. Casadio P., Gubbini G., Morra C., Franchini M., Paradisi R., Seracchioli R. Channel-like 360° Isthmocele Treatment with a 16F Mini-Resectoscope: A Step-by-step Technique. J Minim Invasive Gynecol. 2019 May 3. : S1553-4650(19)30212-2.

3. Gubbini G., Filoni M., Linsalata I., Stagnozzi R., Stefanetti M., Marabini A. The role of hysteroscopy in the diagnosis and follow-up of endometrial hyperplasia. Minerva Ginecol. 1998 Apr;50(4):125-33.

4. Riccardi R.,Lanzone A., Tagliaferri V.,Di Florio Ch., Ricciardi L.,Selvaggi L., Guido M. Using a 16-French Resectoscope as an Alternative Device in the Treatment of Uterine Lesions A Randomized Controlled Trial . Obstetrics and Gynecology, 2012 July,vol.120:1-6.

5. Dealberti D.,Riboni F.,Prigione F.,Pisani C.,Rovetta E.,Montella F.,Garuti G. New mini-resectoscope: analysis of preliminary quality results in outpatient hysteroscopic polypectomy. Arch Gynecol Obstet. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

6. https://www.rcog.org.uk/en/patients/patient-leaflets/outpatient-hysteroscopy/ - ilustracja poglądowa histeroskopii (dostęp: 09.10.2019)

7. https://tontarra.de/produkte/gubbini-system/#1497425124792-98367578-02e20608-f5f2 - ilustracja macicy (dostęp: 09.10.2019)

8. Shulman LP, Ling FW. Surgical termination of pregnancy. In: Gynecologic surgery, Mann WJ, Stovall TG (Eds), Churchill Livingstone, Inc, 1996. - ilustracja blokady okołoszyjkowej

 

OPERACJE WYKONYWANE W ZABURZENIACH STATYKI NARZĄDÓW PŁCIOWYCH
PLASTYKA POCHWY

Zaburzenia statyki narządu płciowego kobiet (POP - pelvic organ prolapse) to obniżenia narządów miednicy, prowadzące do wysuwania się pochwy, szyjki macicy, a w końcowym etapie do całkowitego wypadania macicy. Defekt może być widoczny w spoczynku, ale częściej zobaczyć można go pod wpływem zwiększenia ciśnienia w jamie brzusznej. Obniżenie zwykle powiększa się podczas codziennej aktywności - szczególnie pod koniec dnia. Zaburzenia statyki narządu płciowego mogą dotyczyć różnych elementów anatomicznych: obniżeń przedniej, tylnej ściany pochwy oraz wypadania szyjki macicy, macicy lub szczytu pochwy u kobiet po histerektomii (usunięciu macicy).


W przypadku uszkodzeń (najczęściej poporodowych) pochwy i krocza istnieje możliwość wykonania plastyki przedniej i tylnej ściany pochwy, a także plastyki krocza (blizny po porodowym nacięciu lub pęknięcia krocza). Dyskomfort związany z obniżeniem przedniej lub tylnej ściany pochwy, nadmierne rozciągnięcie ścian pochwy powodujące utrudnienia we współżyciu, urazy okołoporodowe mogą być kwalifikacją do zabiegu.

Korzyści:

  • brak użycia materiałów obcych (siatek), mniejsze ryzyko odczynów alergicznych czy tzw. nadżerek w miejscu zakładanych materiałów syntetycznych,
  • mniejsza ilość powikłań pooperacyjnych, w tym uszkodzeń pęcherza moczowego (w porównaniu do operacji z wykorzystaniem materiałów syntetycznych),
  • mniejsze ryzyko wystąpienia wysiłkowego nietrzymania moczu (w porównaniu do operacji z wykorzystaniem materiałów syntetycznych),
  • brak blizn operacyjnych (metoda wykorzystuje naturalne otwory ciała – dostęp przezpochwowy),
  • nieznaczne dolegliwości bólowe po zabiegu,
  • krótki czas hospitalizacji i rekonwalescencji.

Zagrożenia:

  • większe ryzyko nawrotu zaburzeń statyki narządów płciowych i kolejnych operacji tego defektu (w porównaniu do operacji z wykorzystaniem materiałów syntetycznych),
  • po wyrównaniu defektu, czasami ujawnia się niewidoczne wcześniej nietrzymanie moczu tzw. ukryte,
  • uszkodzenie pęcherza moczowego, jelit,
  • znaczne zwężenie pochwy,
  • stan zapalny pęcherza moczowego i pochwy.

Piśmiennictwo:
- Alas AN, Anger JT. Management of apical pelvic organ prolapse. Current urology reports. 2015 May;16(5):33.
- Maher C, Feiner B, Baessler K, Christmann-Schmid C, Haya N, Brown J. Surgery for women with apical vaginal prolapse. The Cochrane database of systematic reviews. 2016 Oct 1;10:CD012376.

IMPLANTY OKOŁOCEWKOWE I BOTOKS JAKO ZABIEGI USZCZELNIAJĄCE SZYJE PĘCHERZA

Implanty okołocewkowe stosuje się w przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu, niepoddającego się klasycznym technikom leczenia. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym (pacjentka jest świadoma) i polega na wstrzyknięciu środka wypełniającego pod śluzówkę cewki moczowej - zmniejszając tym samym światło cewki moczowej. Środek ten wprowadzany jest do pęcherza moczowego za pomocą specjalnego urządzenia - cystoskopu. Cystoskop zawiera kamerę, dzięki czemu możliwe jest dokładne obejrzenie cewki moczowej oraz wnętrza pęcherza moczowego.


Zastosowanie implantów okołocewkowych polecane jest osobom starszym i z nadwagą oraz tym chorym, u których doszło do zaburzeń unerwienia i zmniejszenia napięcia mięśni zamykających cewkę moczową (między innymi chorzy z cukrzycą, w porażeniach nerwowo - mięśniowych, przewlekle leżący).

Leczenie toksyną botulinową stosuje się w przypadku pacjentek z zespołem pęcherza nadreaktywnego, u których nie uzyskano satysfakcjonującej poprawy po leczeniu farmakologicznym. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym i polega na podaniu toksyny botulinowej do mięśniówki pęcherza moczowego, powodując częściowe jego porażenie. Zabieg ten zapobiega niekontrolowanym skurczom pęcherza moczowego składającym się na zespół pęcherza nadreaktywnego.

Podanie toksyny botulinowej (botoks) w przypadku leczenia nietrzymania moczu jest metodą nieinwazyjną i odwracalną. Terapia z zastosowaniem tego leku w grupie chorych z naglącym nietrzymaniem moczu przynosi bardzo dobre wyniki leczenia i powoduje poprawę jakości życia. Zaletą botoksu jest fakt, że po jednorazowym podaniu efekt leczniczy utrzymuje się nawet przez 9 - 12 miesięcy.

Korzyści:

  • niewielkie ryzyko związane z zabiegiem: głównie dla osób starszych, obciążonych chorobami przewlekłymi,
  • niejednokrotnie uzupełnienie wcześniejszych metod operacyjnych,
  • wykonywane w ramach chirurgii jednego dnia,
  • niewielkie, szybko przemijające dolegliwości bólowe po zabiegu.

Zagrożenia:

  • ryzyko zbyt dużego zwężenia cewki moczowej skutkujące utrudnieniem w oddawaniu moczu,
  • związane z cystoskopią (uszkodzenie cewki moczowej lub pęcherza moczowego)

Piśmiennictwo:
- Alas AN, Anger JT. Management of apical pelvic organ prolapse. Current urology reports. 2015 May;16(5):33.
- Shepherd JP, Carter-Brooks CM, Chermanksy C. A cost-effectiveness analysis of Onabotulinumtoxin A as first-line treatment for overactive bladder. International urogynecology journal. 2018 Apr 18.

KOLPOKLEIZA

Jest to metoda operacyjnego zamknięcia światła pochwy. Z uwagi na wzrost długości życia, coraz więcej jest pacjentek z całkowitym wypadaniem narządu rodnego w podeszłym wieku z licznymi obciążeniami internistycznymi: choroby serca, płuc, cukrzyca. Takie pacjentki z uwagi na duże ryzyko operacyjne oraz ryzyko związane z koniecznością znieczulenia, nie mogą być poddane obciążającym operacjom. Kolpokleiza jest zabiegiem przeznaczonym dla takich pacjentek.


Jednocześnie trzeba podkreślić, że pacjentki kwalifikowane do tego typu operacji nie mogą być aktywne seksualnie, gdyż zabieg całkowicie uniemożliwia współżycie. Zabieg można wykonać zarówno u pacjentek z zachowaną macicą jak i po usunięciu macicy.

Korzyści:

  • wykonywane u osób w podeszłym wieku, u których zabieg ten przynosi ulgę i leczy problem wypadania narządów płciowych, duża efektywność - aż do 90%,
  • zdecydowanie mniejsze ryzyko operacyjne,
  • zabieg wykonywany w znieczuleniu przewodowym, a nawet miejscowym,
  • dobry efekt w przypadku znacznego - całkowitego wypadania narządu rodnego.

Zagrożenia:

  • brak możliwości współżycia po zabiegu,
  • zakażenie pooperacyjne,
  • utrudniony dostęp operacyjny w przypadku konieczności reoperacji,
  • nietrzymanie moczu.

Piśmiennictwo:
- Abbasy S, Kenton K. Obliterative procedures for pelvic organ prolapse. Clinical obstetrics and gynecology. 2010 Mar;53(1):86-98. 
- Buchsbaum GM, Lee TG. Vaginal Obliterative Procedures for Pelvic Organ Prolapse: A Systematic Review. Obstetrical & gynecological survey. 2017 Mar;72(3):175-83.

PLASTYKA PRZEDNIA POCHWY Z UŻYCIEM SIATKI POLIPROPYLENOWEJ

Ten typ operacji wykonuje się w przypadku obniżenia przedniej ściany pochwy. Obniżenie, w zależności od stopnia, może być bezobjawowe, powodować dyskomfort lub trudności z oddawaniem moczu. Leczenie polega na plastyce pochwy. Podczas tej operacji po odpreparowaniu pęcherza moczowego zeszywa się uszkodzoną powięź pęcherzowo – pochwową. 


Czasami pod błonę śluzową pochwy wszczepiana jest specjalna siatka polipropylenowa, która wzmacnia i stabilizuje defekt. Zabiegi te są wykonywane z dostępu pochwowego w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Pacjentka opuszcza szpital w następnym dniu po operacji. Przez okres 30 dni zaleca się unikanie wysiłku fizycznego i dźwigania. Wyniki leczenia są dobre.

Korzyści:

  • umożliwia poprawę statyki narządu rodnego bez jego usuwania,
  • zabieg wykonywany jest z dostępu pochwowego - przez naturalne otwory ciała - nie pozostawia blizn,
  • szybka rekonwalescencja po operacji.

Zagrożenia:

  • nawrót dolegliwości,
  • uszkodzenie pęcherza moczowego,
  • ujawnienie się ukrytego nietrzymania moczu,
  • zwężenie i zbliznowacenie pochwy,
  • owrzodzenie siatki polipropylenowej,
  • zakażenie,
  • powstanie krwiaka,
  • martwicze zapalenie powięzi.

Piśmiennictwo:
- Ek M, Tegerstedt G, Falconer C, Kjaeldgaard A, Rezapour M, Rudnicki M, et al. Urodynamic assessment of anterior vaginal wall surgery: a randomized comparison between colporraphy and transvaginal mesh. Neurourology and urodynamics. 2010 Apr;29(4):527-31.

OPERACJA MANCHESTERSKA

Operacja Manchesterska jest operacją, którą można zastosować u kobiet z wypadaniem macicy, które nie chcą mieć usuniętej macicy. Zabieg polega na konizacji szyjki macicy z podwieszeniem kikuta szyjki na więzadle podstawowym i maciczno-krzyżowym macicy.


Dodatkowo wykonuje się plastykę przednią pochwy i w zależności od wskazań również tylną plastykę pochwy wraz z plastyką krocza. Efekty operacji są dobre, a satysfakcja pacjentek duża.

Korzyści:

  • umożliwia poprawę statyki narządu rodnego bez jego usuwania,
  • abieg wykonywany jest z dostępu pochwowego - przez naturalne otwory ciała - nie pozostawia blizn,
  • szybka rekonwalescencja po operacji.

Zagrożenia:

  • nawrót dolegliwości,
  • uszkodzenie pęcherza moczowego,
  • krwawienie śródoperacyjne,
  • zakażenie

Piśmiennictwo:
- Husby KR, Tolstrup N, Lose G, Klarskov N. Manchester-Fothergill procedure versus vaginal hysterectomy with uterosacral ligament suspension: an activity-based costing analysis. Int Urogynecol J. 2018 Feb 26. [Epub ahead of print]

OPERACJE WYSIŁKOWEGO NIETRZYMANIA MOCZU Z UŻYCIEM TAŚM PODCEWKOWYCH - TOT I TVT

Wysiłkowe nietrzymanie moczu, to bezwiedne oddawanie moczu podczas zwiększania się ciśnienia w jamie brzusznej np. podczas kaszlu, śmiechu, wysiłku fizycznego. Szacuje się, że dotyka ono ponad 50% kobiet w wieku powyżej 60 roku życia.

Modelową operację wysiłkowego nietrzymania mcczu przedstawia poniższy film


 

Operacje z użyciem taśm podcewkowych (TOT i TVT) są „złotym standardem” w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Zabieg wykonuje się drogą pochwową w znieczuleniu podpajęczynówkowym.

Podczas zabiegu wszczepia się syntetyczną taśmę pod cewkę moczową, która stanowi dla niej podparcie i redukuje bądź eliminuje wysiłkowe nietrzymanie moczu. Wyniki leczenia są bardzo dobre, a ryzyko powikłań niewielkie.

Ważnym elementem przygotowania przedoperacyjnego jest ocena kliniczna oraz diagnostyka ultrasonograficzna dna miednicy jaką standardowo wykonujemy w naszym Centrum przed ostateczną kwalifikacją do leczenia operacyjnego.

 

Korzyści:

  • „złoty standard” w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet,
  • wysoka skuteczność,
  • zabieg wykonywany jest z dostępu pochwowego – przez naturalne otwory ciała – nie pozostawia blizn,
  • szybka rekonwalescencja po operacji.

Zagrożenia:

  • ryzyko owrzodzenia taśmy podcewkowej,
  • nawrót dolegliwości,
  • ryzyko migracji taśmy i wywołania objawów pęcherza nadreaktywnego,
  • uszkodzenie pęcherza moczowego,
  • krwawienie śródoperacyjne,
  • zakażenie,
  • martwicze zapalenie powięzi.

Piśmiennictwo:
- Zambon JP, Matthews CA, Badlani GH. Midurethral Slings. Journal of endourology. 2018 May;32(S1):S105-S10.

 

Szanowni Państwo, 
Drogie Koleżanki i Koledzy Lekarze!
 

mamy zaszczyt i przyjemność zaprosić Państwa do uczestnictwa w praktycznych warsztatach z zakresu MINIMALNIE INWAZYJNEJ CHIRURGII GINEKOLOGICZNEJ MIEDNICY MNIEJSZEJ organizowanych w Naszym Szpitalu zarówno w formule zdalnej, jak i stacjonarnej. 

Dzięki wykorzystaniu najnowocześniejszego znieczulenia miejscowego HYSTERO – BLOCK oraz dzięki użyciu bardzo cienkich narzędzi chirurgicznych systemu  GUBBINI Mini Hystero-Resectoscope możliwe jest diagnozowanie i leczenie zmian zlokalizowanych wewnątrzmacicznie bez konieczności stosowania znieczulenia ogólnego.

Kształcenie kadr medycznych
Minimalnie inwazyjna chirurgia ginekologiczna

Szanowne Panie, Drogie Pacjentki!

Rejestracja do kwalifikacji na minimalnie inwazyjne zabiegi operacyjne odbywa się bez skierowania

pn-pt, 11:00-13:00  tel. 61 84 19 602

Procedury przyjęcia do kwalifikacji i do operacji rozszerzone zostały o pretriage:

  • pomiar temperatury ankietę epidemiologiczną,
  • test PCR w kierunku SARS-CoV-2 (dotyczy pacjentek przyjmowanych do operacji)

Dysponujemy wysoko wyspecjalizowaną kadrą medyczną a diagnostyka i leczenie odbywa się w ramach umowy z NFZ.

Minimalnie inwazyjna chirurgia ginekologiczna
Zakres zabiegów wykonywanych w Centrum Minimalnie Inwazyjnej Chirurgii Miednicy Mniejszej:
  • całkowite wycięcie macicy (z przydatkami lub bez)
  • nadszyjkowe wycięcie macicy (z przydatkami lub bez),
  • operacje w zaburzeniach statyki narządów płciowych i nietrzymaniu moczu
  • wyłuszczanie torbieli/ guzów przydatków
  • wyłuszczanie mięśniaków,
  • laparoskopia diagnostyczna (diagnostyka niepłodności)
  • usunięcie zrostów wewnątrzotrzewnowych
  • histeroskopia diagnostyczna i operacyjna oraz innowacyjna nowoczesna histeroskopia w znieczuleniu miejscowym – HYSTERO_BLOCK.
Minimalnie inwazyjna chirurgia ginekologiczna

OPERACJE METODĄ OTWARTĄ (BRZUSZNE)

W naszym Centrum dokładamy wszelkich starań, aby większość zabiegów był wykonywane techniką minimalnie inwazyjną – laparoskopowo lub przezpochwowo, jako najbardziej korzystnymi dla Pacjentek. Niemniej jednak, czasami istnieją przeciwwskazania do wykonania zabiegów operacyjnych tymi metodami. W tych sytuacjach kwalifikujemy pacjentkę do zabiegów metodą klasyczną – brzuszną.

Minimalnie inwazyjna chirurgia ginekologiczna